Статьи / Медицинское страхование / Конкурентная модель обязательного медицинского страхования: опыт нидерландов и его значение для россии

Создание системы выравнивания финансовых рисков больничных касс

Необходимость такой системы связана с тем, что в дей-ствительно конкурентной среде усиливается экономиче-ская мотивация страховщиков к отбору здоровых контин-гентов застрахованных с меньшими потребностями в медицинской помощи (это явление получило название «селекция рисков»). Эта проблема не сильно ощущается в странах, где страховщики конкурируют за страховате-ля, а не за привлечение конкретного человека (например, в России), но она существенно обостряется по мере вы-зревания условий для реального потребительского вы-бора.

Эмпирически доказано, что селекция рисков обеспечива-ет более высокие доходы страховщиков, чем меры по повышению эффективности использования ресурсов здравоохранения. В США, например, оценки нормы при-были от селекции рисков варьируются от 20 до 34% по-ступлений от страховых взносов (Van Vilet and Van de Ven, 1990). Придумать, как не принять к страхованию людей с букетом заболеваний, намного легче, чем найти более рациональные варианты их лечения, — даже в системе ОМС, где действует требование обязательного приема всех граждан к страхованию. Если не принять необходимых регулирующих мер, то конкуренция стра-ховщиков станет серьезным фактором «эрозии общест-венной солидарности» (Saltman and Figueras, 1997).

Характерно высказывание в отношении мотивации к се-лекции рисков в Израиле, где выравнивание рисков не получило достаточного развития: «Для больничной кассы равносильно самоубийству получить репутацию органи-зации, предоставляющей самую лучшую помощь для лиц с хроническими заболеваниями, поскольку она не может поднять страховой взнос. Эта касса станет привлека-тельной для лиц, которые с высокой степенью вероятно-сти будет генерировать больше затрат, чем поступле-ний» (Van de Ven, Beck, et.al, 2003).

Для решения этой проблемы необходимо обеспечить справедливое финансирование страховщиков — с уче-том различий в составе застрахованных и их ожидаемых расходов. Начиная с 1992 г. в Нидерландах ведется ак-тивный поиск формулы выравнивания рисков. Эта фор-мула последовательно усложнялась. Сначала использо-валась демографическая модель выравнивания, учиты-вающая только половозрастные характеристики застра-хованных. Она оказалось очень грубой, поскольку затра-ты на медицинскую помощь сильно варьируются в пре-делах одной возрастной группы.

В середине 90-х годов сформировалась новая стратегия поиска — включение «исторических затрат» застрахо-ванных. Она основана на вполне реалистичной гипотезе: чем чаще и серьезней раньше болел человек, тем выше вероятность «хронизации» заболевания, а значит, боль-ше объем будущих расходов на медицинскую помощь. Первой попыткой реализации нового подхода стало формирование фармо-стоимостных групп, объединяю-щих однородные по размеру затраты застрахованных на лекарства. Эти затраты в предыдущий период были при-знаны показателем текущего состояния здоровья. На основе этих данных за предыдущие три года эксперты разработали шкалу относительных коэффициентов за-трат по разным группам потребителей лекарств, которые и использовались для выравнивания. Но такой подход также оказался недостаточным, поскольку около 80% прежних затрат на лекарства оказались случайными (на-пример, человек сломал ногу и короткое время был ак-тивным потребителем лекарств). Следующий этап уточнения формулы выравнивания — использование клинико-стоимостных групп. Каждая из 23 таких групп объединяет застрахованных со сходными по размеру предыдущих расходами на стационарную по-мощь. При формировании этих групп использовался принцип отсечения случайных расходов в предыдущий период. В конечном итоге ими оказались охвачены 40% госпитализированных.

Последний этап — построение формулы выравнивания на основе объединения фармо-стоимостных и клинико-стоимостных групп. Эта формула объединяет «историче-ские расходы» на стационарную помощь и лекарствен-ные средства по назначению врача. Она оказалась наи-более точной для прогнозирования ожидаемых расходов застрахованных. Расчеты показывают, что расчетные убытки больничных касс, застраховавших лиц с наибольшими затратами на медицинскую помощь (10% застрахованных со средними расходами 3400 евро в год), снижаются в 2 раза по срав-нению с убытками при использовании простой формулы, основанной на половозрастных различиях расходов; поч-ти в 1,5 раза — по сравнению с формулой, основанной только на клинико-стоимостных группах. Иными словами, каждый дополнительный фактор, учитываемый при оп-ределении формулы выравнивания, заметно повышает предсказуемость будущих затрат, особенно для лиц с наибольшими потребностями в медицинской помощи (Lamers et al., 2003).

Работа над системой выравнивания рисков продолжа-лась почти 10 лет и потребовала очень значительных затрат на формирование персонифицированной базы данных по застрахованным. Но она имела свой резуль-тат: благодаря более точной формуле выравнивания рисков мотивация страховщиков к отбору рисков стала снижаться, и сегодня эта проблема стоит значительно менее остро, чем в других странах, выбравших рыночную модель ОМС, особенно в Германии и Швейцарии (Van de Ven, Beck, et al., 2003). В России данная проблема пока не очень актуальна, по-скольку страховщики конкурируют за страхователя, а не за застрахованного. Грубая формула учета только поло-возрастных различий в расходах застрахованных пока вполне приемлема. Проблема селекции рисков не ощу-щается остро, поскольку в большом массиве застрахо-ванных по каждому договору со страхователем взаимно погашаются разные риски. Но если мы хотим строить действительно конкурентную модель, основанную на индивидуальном выборе, то эта проблема, несомненно, обострится. И решать ее нужно будет, используя совре-менный арсенал мер по выравниванию финансовых рис-ков. А это потребует больших усилий и затрат.

Адекватное определение объемов медицинской по-мощи и тарифов на медицинские услуги

Эффективное взаимодействие страховщиков и медицин-ских организаций возможно только при наличии единой единицы объемов медицинской помощи. Вариация еди-ницы объемов исключает их сравнение по разным меди-цинским организациям и договорное определение объе-мов и цен. Имеет значение и то, что слишком дробная единица объемов усложняет процесс их планирования и согласования. Страховщику легче заказать определен-ное число законченных случаев хирургических вмеша-тельств с примерно одинаковой стоимостью, чем число случаев лечения конкретных заболеваний (например, апендэктомий), поскольку динамика агрегированных групп заболеваний более предсказуема.

Кроме того, для эффективной конкуренции необходимы тарифы, отражающие реальные затраты на оказание медицинской помощи. Если тарифы оторваны от затрат и рассчитываются по большому числу трудно сравнимых единиц объемов медицинской помощи (как это происхо-дит в российской системе ОМС), то страховщику, как по-купателю медицинской помощи, трудно сопоставлять разные варианты размещения заказов. Без ясных ориен-тиров в отношении обоснованной цены на принятую еди-ницу объемов медицинской помощи появляются широкие возможности для оппортунистического поведения меди-цинских организаций. Например, можно занизить предла-гаемую цену и получить заказ, но при этом качество ус-луг будет низким; можно «проталкивать» более выгод-ные для себя виды работ, перекладывая затраты на ме-нее выгодные, и проч. В 2000 г. была создана группа по разработке системы классификации «продукта» больниц. За основу был взят «сквозной» случай лечения на всех этапах (стационар-ном и амбулаторном) с однородной стоимостью. Каждый пациент больницы входит в определенную группу (Diag-nosis and Treatment Combination — DTC). Эта группа включает все услуги, оказываемые больницами, начиная с первого посещения врача до проверки состояния после госпитализации. Новая классификационная система ох-ватывает примерно 500 групп (Shut and Van de Ven, 2003).

Новая система была запущена в 2004 г. Больничные кас-сы сегодня ведут согласование с больницами объемов медицинской помощи на основе общей единицы учета — достаточно крупной для повышения качества планирова-ния и в меру детальной, чтобы отразить различия в со-ставе пациентов отдельных больниц по степени сложно-сти и уровню затрат. Кроме того, данная система позволила приблизиться к реализации принципа «цены отражают реальные затра-ты». На основе большой статистической выборки меди-цинских организаций были определены средние и эконо-мически обоснованные цены укрупненного «продукта» (совокупности однородных случаев, входящих в одну группу). Они выполняют роль финансовых нормативов, отражающих стандартизированные издержки. Такая цена отсекает отклонения затрат и принуждает медицинские организации работать в режиме жестких требований к оптимизации издержек. Вместо тысяч нереальных и трудно верифицируемых тарифов была построена еди-ная система цен, позволяющая оценить реальную за-тратную картину.

Для российской системы ОМС эти проблемы пока неак-туальны, поскольку плановая функция страховщиков в абсолютном числе регионов практически отсутствует, отбор медицинских организаций не проводится, деятель-ность большинства страховых компаний сводится к опла-те счетов без попыток оптимизировать структуру оказа-ния медицинской помощи. Но как только конкуренция страховщиков сместится в плоскость эффективного взаимодействия с медицинскими организациями, вопро-сы адекватного определения объемов и цен встанут на первый план.

Поощрение конкуренции больничных касс и медицинских организаций. Этими вопросами занимается Управление по вопросам конкуренции — орган антимонопольного регулирования в экономике Нидерландов. Сфера его деятельности охватывает регулирование рынков меди-цинского страхования и медицинских услуг. Наиболее важные решения Управления — запрет на це-новой сговор и разделение рынка больничными кассами и медицинскими организациями. В 2001 г. была признана незаконной практика картельного согласования тарифов врачами общей практики. Выявление ценовых картелей влечет за собой крупные штрафы (Shut and Van de Ven, 2003). Управление осуществляет надзор за обоснованностью цен. Особенно жестко — в секторе третичной медицин-ской помощи, где действуют медицинские организации-монополисты и выше возможности завышения цен.

Объектом надзора стали слияния больниц. Каждый такой проект рассматривается Управлением. Оценка ведется прежде всего с позиций формирования эффективного рынка больничных услуг, а не только организационно-экономической целесообразности.

Стимулирование конкуренции по качеству меди-цинской помощи

Четко наметился процесс усиления требований больнич-ных касс к качеству медицинской помощи. Они включают в договоры с медицинскими организациями параметры систем обеспечения качества. Если медицинская органи-зация предлагает более действенные механизмы управ-ления качеством и более высокие клинические результа-ты, то она имеет больше шансов на получение договора.

Широкое распространение получили клинические руко-водства, основанные на доказательной медицине. Их использование в клинической практике позволяет если не стандартизировать, то по крайней мере ограничить неоправданную вариацию в методах лечения.

Другое направление стимулирования конкуренции по качеству — формирование базы данных, характеризую-щих удовлетворенность пациентов уровнем качества и условиями оказания медицинской помощи в разных ме-дицинских организациях. Правительство и Союз потре-бителей Нидерландов инициировали разработку систе-мы рейтингов больниц на основе опроса 40 тыс. пациен-тов. В 2002 г. был опубликован доклад со сравнением шести специальностей в 37 больницах. Одновременно разрабатываются объективные показатели деятельности медицинских организаций. Эта информация призвана облегчить выбор населением медицинских организаций и страховщиков (Schut and Van de Ven, 2003).

Формирование интегрированных медико-страховых систем

По замыслу идеологов реформы больничные кассы должны получить возможность использовать весь арсе-нал инструментов «управляемой медицинской помощи», в том числе и формы интеграции с медицинскими орга-низациями. Закон 2002 г. разрешил больничным кассам и больницам создавать свои собственные аптечные учре-ждения. Некоторые больничные кассы и больницы это делают, иногда кооперируясь между собой. Считается, что наличие собственной аптечной сети позволяет боль-ничным кассам лучше контролировать использование лекарственных средств. Другая тенденция — создание страховщиками собственных центров первичной меди-цинской помощи и их финансирование по подушевому нормативу на весь объем медицинской помощи (по зако-ну 2003 г.).

Однако масштабы интеграции пока невелики, поскольку врачебное сообщество пока не видит особых преиму-ществ для себя. Будущее рыночной реформы покажет, в какой мере страховщикам она необходима для усиления воздействия на систему оказания медицинской помощи.

Проблемы и противоречия конкурентной модели ОМС

При всей важности зарождающихся рыночных механиз-мов их роль пока не следует переоценивать. Реальные процессы в голландском здравоохранении существенно отличаются от теоретических конструкций конкурентной модели ОМС. Остаются нерешенными следующие глав-ные проблемы реализации этой модели.

КОНФЛИКТ МЕЖДУ КОНКУРЕНЦИЕЙ И ОБЩЕСТВЕННОЙ СОЛИДАРНОСТЬЮ

Ключевой вопрос конкурентной модели: как совместить конкуренцию с общественной солидарностью? Поиск ответа на этот вопрос стал доминантой голландской ре-формы. Большие усилия направлены на то, чтобы обес-печить справедливое финансирование больничных касс и тем самым ограничить их мотивацию к селекции рис-ков. Однако полностью решить эту проблему не удается. Конфликт между конкуренцией и солидарностью имма-нентно присущ конкурентной модели. Скорее всего, мож-но лишь снизить его остроту, но не устранить полностью.

Западные специалисты почти единогласно признают, что идеальное выравнивание рисков в системе ОМС мало-вероятно. Пессимистичная оценка доминировала, когда работа по созданию более точной формулы выравнива-ния только начиналась (Risk-Adjustment, 1995), она со-хранилась и после почти десяти лет интенсивного поиска новых подходов (Van de Ven, Beck,et al., 2003). Невоз-можность переложить риски на самих застрахованных, как это делается в обычном коммерческом страховании, неминуемо ведет к убыткам тех страховщиков, которые имеют менее благоприятную структуру рисков (страхуют «хроников», стариков и проч.). И хотя в этом процессе есть и свои «победители», тем не менее сама вероят-ность убытков смещает фокус усилий страховщиков от решения проблем эффективности и качества к селекции рисков.

Неясность перспективы справедливого финансирования страховщиков повышает политические риски конкурент-ной модели. Казалось бы, технический вопрос — точ-ность формулы выравнивания — вырастает в серьезную социальную проблему: лица с наибольшей потребностью в медицинской помощью становятся нежелательными клиентами больничных касс. Возникает необходимость в своеобразном «отстойнике» для этой категории застра-хованных, что резко сужает поле для конкуренции.

Но самое главное, на наш взгляд, состоит в том, что в системе ОМС существуют объективные ограничения для вариации страховых тарифов. Ценовой сигнал, несо-мненно, нужен, но он не должен быть настолько силь-ным, чтобы отсечь от системы государственных гарантий наиболее нуждающуюся часть населения. Государство вынуждено сдерживать процесс свободного рыночного взаимодействия, устанавливая лимиты на формы лично-го участия застрахованных в формировании средств сис-темы.

В 90-е годы в Нидерландах размер страхового тарифа, как отмечалось, был невысоким. Соответственно, он не-сильно различался по отдельным больничным кассам. Это предопределило слабую чувствительность населе-ния к цене страховки. Расчеты показывают, что за ис-ключением первого года введения права выбора стра-ховщика ценовая эластичность спроса на страховку была невысокой — 0,28 за 1996-1998 гг. и почти нулевой за 1998-2000 гг. Лишь новые категории застрахованных (прежде всего самозанятые, получившие в 2000 г. право участия в ОМС) реально выбирали больничные фонды в зависимости от размера страхового тарифа (Schut, Gress et. al., 2001). Соответственно, условия ценовой конкурен-ции страховщиков пока ограничены.

Планируемое увеличение в 2006 г. размера страхового взноса застрахованных может усилить чувствительность застрахованных к цене страховки. Но обратной стороной этого процесса может стать повышение финансового бремени расходов населения, прежде всего пожилых людей, больных, с хроническими заболеваниями. Субси-дирование страховых взносов 6 млн человек в 2006 г. может оказаться непосильной ношей даже для богатого государства. Эти расходы могут быть оправданны, толь-ко если конкуренция страховщиков действительно сде-лает систему здравоохранения менее затратной.

КОНФЛИКТ МЕЖДУ ОЖИДАНИЯМИ И РЕАЛЬНЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ РЕАЛИЗАЦИИ НОВОЙ РОЛИ

В ходе рыночной реформы активизировалась роль боль-ничных касс как информированных покупателей меди-цинской помощи. Расширяется сфера договорного опре-деления объемов и цен на медицинские услуги, усилива-ется их плановая функция, повышается давление на ме-дицинские организации в отношении обеспечения каче-ства медицинской помощи, усиливается контроль за ра-циональностью использования лекарственных средств. Голландские эксперты единодушны в отношении расту-щего влияния больничных касс на деятельность общих врачебных практик и систему лекарственного обеспече-ния. Значительно сложней влиять на деятельность боль-ниц, особенно крупных. В секторе больничной помощи рыночное давление ощущается слабо (Ван де Вэн, 2004). Важнейшие решения в отношении параметров мощности больниц и объемов их деятельности по-прежнему при-нимаются органами государственного управления в рам-ках политики сдерживания затрат.

Оказались практически нереализованными ожидания в отношении вытеснения государства из сферы закупки медицинской помощи и передачи этих функций больнич-ным кассам. Правительство поощряет конкуренцию больничных касс, но при этом пока не решается передать им функции планирования и распределения ресурсов в сколько-нибудь значительном объеме. Доминирует точка зрения, что это может усилить затратные тенденции в здравоохранении.

Возможности страховщиков отбирать наиболее эффек-тивные медицинские организации достаточно ограничен-ны. Этому препятствуют устойчивые предпочтения насе-ления в отношении медицинских организаций и врачей. Попытки отказать в договоре медицинской организации вызывают недовольство населения и врачебного сооб-щества. Не только в Нидерландах, но и в Германии, Че-хии, Швейцарии известны случаи кампаний бойкота больничных касс, организованных обществами пациен-тов или потребительскими обществами, в ответ на се-лективную договорную политику страховщиков (Duran, Sheiman, 2005). Имеет значение и то, что сложившаяся сеть медицинских организаций является результатом длительных процессов оптимизации, в ходе которых от-секались излишние мощности медицинских организаций. В системе оказания медицинской помощи не так много зон неэффективности, чтобы жесткая политика отбора была оправдана.

Как это ни парадоксально, но именно в конкурентной сис-теме ОМС особенно сложно отказать медицинским орга-низациям в договоре, во-первых, в силу упомянутой воз-можности потерять клиентуру, во-вторых, как следствие складывающегося иногда неблагоприятного соотноше-ния сил между страховщиками и крупными медицинскими организациями, прежде всего больницами. В практике любой из стран с конкурентной системой ОМС (не только в России) накоплено много примеров того, что крупные больницы навязывают свои условия, пользуясь разоб-щенностью нескольких страховщиков, с которыми они заключают договоры. В этой ситуации вектор отбора ме-няется на противоположный: выбирает не страховщик, а медицинская организация страховщика.

Разумеется, по мере формирования более конкурентной среды в сфере оказания медицинской помощи возмож-ности рыночного давления больничных касс будут воз-растать. Соответственно — и их роль как покупателя медицинской помощи. Тем не менее маловероятно, что-бы каждая из них смогла бы эффективно планировать систему оказания медицинской помощи, заменив органы государственного управления в выполнении этой функ-ции.

Нам представляется, что объективно такое планирова-ние предполагает определенный уровень централиза-ции. Концентрация некоторых видов работ в более круп-ных больницах, создание межрегиональных медицинских центров, обеспечение кооперации между медицинскими организациями и социальными службами, регулирование межрегиональных потоков пациентов — вот далеко не полный список функций, выполнение которых требует расширения горизонта планирования. Разумеется, в не-большой по размеру Голландии планировать легче, чем в России, но и размеры большинства из 24 действующих больничных касс здесь намного ниже.

Остается значительным прямое регулирование бюдже-тов больниц. Органы государственного управления уста-навливают глобальные бюджеты больниц под планируе-мые объемы стационарной помощи, контролируют капи-тальные затраты больниц. В оплате стационарной по-мощи доминируют предварительные методы — за пла-нируемые, а не фактические объемы. Другое дело, что в новой ситуации принцип глобального бюджета не явля-ется единственно возможным. Предварительные методы оплаты сосуществуют с ретроспективными (оплатой фак-тических объемов). В зависимости от ситуации плановые регуляторы чередуются с рыночными механизмами.

Показательна ситуация, сложившаяся в начале этого десятилетия, когда политика сдерживания затрат приве-ла к заметному ухудшению условий оказания специали-зированной медицинской помощи. Средний срок ожида-ния плановой госпитализации составил 5,3 недели, кон-сультации специалиста — 5,7 недели. При этом сами застрахованные, как показывают опросы, считают, что максимальные сроки ожидания должны быть значитель-но ниже — соответственно 2,4 и 2,8 (Schut and Van de Ven, 2003). Именно поэтому в 2001 г. было принято ре-шение вернуться к ретроспективному принципу оплаты медицинских услуг, основанному на возмещении всех объемов помощи, а не только согласованных. Эта мера позволила довольно быстро снизить сроки ожидания до приемлемого уровня.

Столь же показательна позиция правительства по поводу перспектив такого подхода. В официальных заявлениях подчеркивается, что ретроспективная оплата носит вре-менный характер, поскольку не соответствует макро-бюджету здравоохранения (Ван де Вэн, 2004). Другими словами, правительство в своем стремлении преодолеть затратные тенденции в отрасли «нажимает» то на аксе-лератор, то на тормоза рыночных процессов.

По нашему мнению, вытеснение государства из процесса закупки медицинской помощи в обозримом будущем ма-ловероятно. Максимально достижимая ситуация: органы государственного управления осуществляют планирова-ние с учетом рыночных сигналов, исходящих от страхов-щиков и медицинских организаций. Для этого требуется конкретный алгоритм участия страховщиков в планиро-вании здравоохранения. Их планы должны быть орга-нично инкорпорированы в общую систему планирования. Рыночный механизм в здравоохранении начинает дейст-вовать только тогда, когда исчерпаны главные резервы повышения структурной эффективности в системе за счет государственного планирования отрасли. Образно говоря, сначала нужно использовать «грубый рубанок» государственного планирования, а потом «тонкий наж-дак» рыночных механизмов, способных исправить недос-татки планирования. И наоборот: эта притирка дает не-обходимую информацию для повышения качества пла-нирования.

Большие затраты на осуществление конкурент-ной модели ОМС

Во-первых, требуются крупные стартовые вложения в формирование нового комплекса отношений, прежде всего в информационное обеспечение для облегчения потребительского выбора, создание эффективной систе-мы выравнивания и разделения финансовых рисков, оп-ределения реальных цен и проч. Мы не располагаем данными о масштабах и стоимости информационного обеспечения в Нидерландах, но в США только частный бизнес тратит 75 млрд долл. в год на стимулирование рациональной закупки медицинской помощи (выбор ме-дицинских организаций и страховых планов), федераль-ное правительство осуществляет крупномасштабные программы измерения качества медицинской помощи, правительства штатов создают свои программы (Scanlon and Chemew, 2002). Детальные статистические показа-тели результатов деятельности медицинских организа-ций начинают реально влиять на процесс выбора меди-цинских организаций и страховых планов, но это стоит огромных денег.

Во-вторых, конкурентная модель предполагает большие текущие расходы на осуществление договорных отноше-ний. Условия договоров с медицинскими организациями неизбежно усложняются, повышаются затраты на плани-рование объемов медицинской помощи, согласование цен и других условий, обеспечение качества услуг, мони-торинг за выполнением договоров и проч. Например, в Великобритании в период увлечения рыночными рефор-мами (до 1998 г.) средний контракт между райздравом как заказчиком и больницей как исполнителем готовился почти 7 месяцев.

В-третьих, необходим значительный объем мероприятий по надзору за деятельностью страховщиков, причем он существенно выходит за рамки принятого в России над-зора за их финансовой устойчивостью и охватывает, прежде всего, вопросы соответствия деятельности стра-ховщиков целям политики в области здравоохранения. Эти и другие затраты в принципе могут окупаться более значительным вкладом страховщиков в обеспечение ка-чества медицинской помощи и эффективность использо-вания ресурсов здравоохранения. Явные свидетельства такого вклада в Нидерландах пока отсутствуют.

Большинство голландских специалистов сдержанно оце-нивают результаты рыночной реформы. Признается зна-чительный прогресс в создании институциональных ус-ловий для такой реформы, но сама реформа только на-чинается: «Реальное осуществление рыночно-ориентированной реформы пока находится на стадии младенческого развития» (Schut and Van de Van, 2003); «Будущее покажет, прошли ли мы по истечении этих пятнадцати лет реформ, направленных на установление управляемой конкуренции, половину пути» (Van de Ven, Vliet, Lamers, 2004). Отметим, что приведенные оценки принадлежат именно идеологам рыночной реформы, в первую очередь профессору Роттердамского универси-тета Винанду Ван де Вэну, специалисту с мировым име-нем.

Новое правоцентристское правительство в середине 2003 г. подтвердило курс на рыночную реформу. Было заявлено, что «система централизованного планирова-ния оказалась неэффективной, ей на смену придет управляемая конкуренция, в той мере, в какой это оправ-данно» (Schut and Van de Van, 2003). Такая формулиров-ка отражает настоятельную потребность рыночной ре-формы, но только при создании всех необходимых усло-вий для ее осуществления.

Уроки для российской системы ОМС

Урок первый. Конкурентная модель может существовать только при условии индивидуального выбора страховщи-ка и наличия оснований для такого выбора. К их числу можно отнести:

В Нидерландах и других странах, вставших на путь дей-ствительно рыночных реформ, такие основания для кон-куренции присутствуют. Более того, государство созна-тельно расширяет возможности конкуренции страховщи-ков по цене, объему гарантий и качеству медицинской помощи. В России возможности конкуренции за застра-хованного практически исключаются. В системе ОМС, по действующему законодательству, не может быть цено-вой конкуренции, поскольку застрахованные ничего не платят. Отсутствуют основания и для конкуренции по пакету предлагаемых страховых услуг: он у нас единый. Конкуренция качества, о которой любят говорить стра-ховщики, трудно осуществима в ситуации хронического недофинансирования здравоохранения, да и сводится она к контролю, а не обеспечению качества.

Если мы хотим строить действительно конкурентную мо-дель ОМС, то первым шагом должно быть определение тех параметров, по которым страховщики будут конкури-ровать за застрахованных.

Урок второй. Конкурентная модель ОМС очень сложна для реализации. Сам по себе новый рынок не формиру-ется. Необходимо создание институциональных условий, обеспечивающих сочетание конкуренции с общественной солидарностью, формирование новых ценностных уста-новок населения, новой культуры экономических отно-шений в системе ОМС. Выращивание этих условий, как показывает зарубежный опыт, — долгий процесс без твердой гарантии успеха в реализации целей политики здравоохранения. Помимо формирования институциональных условий не-обходимо решить множество сложных организационно-экономических проблем. В ряду главных из них:

• • накопление данных о медико-экономической эффек-тивности альтернативных медицинских вмешательств, на основе которых можно осуществлять рациональную за-купку медицинской помощи и отсекать «балласт» в сис-теме здравоохранения;
• • создание эффективной системы взаимодействия страховщиков и органов государственного управления в процессе закупки медицинской помощи;
• • адекватное определение объемов медицинской по-мощи и тарифов на медицинские услуги, без которого невозможна даже ограниченная либерализация цен на медицинские услуги;
• • замена контроля обеспечением качества медицин-ской помощи на основе договорных требований к меди-цинским организациям;
• • сильное антимонопольное регулирование;
• • накопление управленческого потенциала для каче-ственного изменения роли страховщиков, превращения их в рациональных и информированных покупателей медицинской помощи.

Для формирования этих условий необходимо не только желание, но и огромная работа, требующая больших затрат. Мы к ней, по существу, не приступали. В Нидер-ландах эта работа ведется уже почти 15 лет, и примерно столько же необходимо, чтобы сделать рыночные регу-ляторы доминирующими в системе здравоохранения. Не исключено, что на каком-то этапе придется отказаться от рыночных преобразований и вернуться к менее конку-рентной модели.

Урок третий. Сложность действительно конкурентной модели требует серьезного анализа альтернативных вариантов организации ОМС. Наиболее реальна модель «одного покупателя медицинской помощи», в роли кото-рого выступает либо территориальный фонд ОМС, либо уполномоченная страховая медицинская организация. Эта модель не имеет теоретических преимуществ конку-рентной модели, но ее легче реализовать.

И последнее: необходимо осознать, что сложившаяся в России система ОМС — это имитация конкурентной мо-дели ОМС, без всяких шансов обеспечить ее реализацию в будущем. Необходимо принять политическое решение: либо мы заново строим действительно конкурентную модель, либо принимаем альтернативную систему.