Статьи / Медицинское страхование / О развитии медицинского страхования за рубежом

История возникновения и развития страхового дела

История возникновения и развития страхового дела тесно связана с историей общественного развития, в частности с появлением капитализма на рубеже XVI-XVIII вв. Зарождение промышленности, бурный рост торговли и мореплавания способствовали появлению новых форм сохранения и упрочения капитала, в том числе и за счет страхования имущества, грузоперевозок. Так появились первые страховые товарищества, которые наряду с банками и биржами стали неотъемлемой частью новой общественно-экономической формации.

Начиналось социальное страхование с наиболее простых его видов — страхования жизни и от несчастных случаев, которыми занимались небольшие частные страховые компании. По мере того, как крепла и развивалась промышленность, появлялись крупные предприятия, фабрики, в процесс страхования вовлекались все более широкие слои населения, а основным объектом страхования становилось здоровье и способность к труду. Стремясь обеспечить себя и свою семью в случае утраты трудоспособности по болезни или инвалидности, рабочие создавали общества взаимопомощи, "братства", и другие ассоциации, в которые сами производили страховые отчисления. В таком виде социальная защита рабочих в странах Европы существовала в течение XVIII-XIX вв. Например, в Германии такая структура сохранилась до сих пор в виде страховых фондов по профессии (Die Innungskrankenkassen). Небольшие фонды в каждом городе сливались в более крупные и устойчивые.

Во Франции было более 5000 обществ взаимопомощи на случай потери работы, болезни или выхода на пенсию. Некоторые из них содержали центры здоровья, нанимали врачей, но чаще возмещали расходы пациента после визита независимого врача. Подобным образом создавались страховые товарищества в Великобритании, Австрии, Бельгии, Швейцарии, России, Скандинавских странах и многих других.

Однако такие добровольные структуры постоянно испытывали дефицит финансовых средств, а число застрахованных было ограниченным, не говоря уже об иждивенцах, стариках, детях и других категориях нуждающихся.

К началу нынешнего столетия во многих европейских странах были приняты законы о страховании работающих на случай болезни, инвалидности, старости, безработицы. Согласно этим законам в формировании страховых взносов помимо самих работников стали участвовать предприниматели, владельцы фабрик и мануфактур, выплачивавшие от 25 до 40% страховых взносов. В более поздний период в страховые фонды стали поступать субсидии и дотации государства.

Чем больше государство вносило средств (дотаций) в систему обязательного страхования здоровья, тем больше оно контролировало этот процесс. Стремление создать регулируемое страхование здоровья стало одной из главных предпосылок формирования государственного (бюджетного)здравоохранения в таких странах, как Великобритания, Швеция, Дания, Ирландия и других ("бевериджская" модель). В Германии, Австрии, Бельгии, Нидерландах, Швейцарии и других странах Центральной и Восточной Европы получила распространение так называемая "бисмаркская" модель, при которой существенную роль играло финансовое участие предпринимателей, выплачивающих обязательные взносы в установленные законом страховые фонды.

Показательной является реформа национального страхования в Великобритании. "Акт о национальном страховании" был принят в Великобритании 15 января 1911 г. и первоначально, подобно аналогичным законам других стран, не предусматривал внесения страховых взносов полностью за счет государства, что является наиболее социально справедливой формой страхования. Акт 1911 года установил для одной группы застрахованных страхование без взносов (право на все пособия имели рабочие самой низкооплачиваемой категории с заработком 1,5 шиллинга в день, которые ничего не вносили в кассу общества). Пособия им формировались из взносов предпринимателей, других более высокооплачиваемых рабочих, дотаций государства. Для других категорий застрахованных Акт сохранял принцип взаимопомощи, смягчая его лишь предписанием выделения субсидий и дотаций из государственного бюджета. Таким образом, Акт 1911 г. впервые в Великобритании закрепил законодательно принцип общественной солидарности, когда богатый платит за бедного, здоровый — за больного.

Страховые взносы в Великобритании (а также в странах континентальной Европы) собирались через почтовые ведомства путем покупки специальных марок, затем эти средства поступали к страховым комиссарам в страховые комиссии. Последние и распределяли полученные суммы (фактически налоги) между всеми обществами взаимопомощи в зависимости от численности застрахованных за минусом средств, предназначенных на пополнение резервного фонда и содержание центральных органов страхования. Спустя неполных 2 года (в 1913 г.) была проведена реформа национального страхования в Великобритании, в результате чего государство стало покрывать расходы, связанные со страхованием на случай болезни и инвалидности, из бюджета.

Чтобы государство было в состоянии брать на себя такого рода расходы, понадобилось сравнительно широкое определение его компетенции, подводящее английскую систему страхования на случай болезни и инвалидности к идеалу страхования — "страхованию без взносов", что и стало в последующем в Великобритании главной предпосылкой реформы 1948 г. и создания бюджетной Национальной службы здравоохранения.

Во Франции вопрос об организации страхования здоровья, выплаты пенсии по старости и инвалидности впервые был поставлен еще Конвентом, который создал реестр -"Книгу национальной благотворительности", и Законом "22 флореаля Второго года", определившим, какие категории населения подлежат записи в этот реестр. Но едва был опубликован этот Закон, как Конвент из финансовых соображений отказался от его выполнения. И только 100 лет спустя французское правительство приступило к проведению в жизнь принципов, провозглашенных Великой французской революцией.

В июле 1913 г. во Франции был принят закон, согласно которому проводилось страхование рабочих от несчастных случаев и профессиональных заболеваний. По этому закону предприниматель обязан был выплачивать денежное пособие в течение календарного года с момента увольнения работника, этот вопрос решался комиссией, в которую входили депутаты, сотрудники страховых учреждений, рабочие и предприниматели. Закон имел очень важное значение в становлении системы страхования здоровья.

В Швеции проект закона о социальном страховании рабочих был внесен в риксдаг в 1883 г. Закон этот не был принят. В 1907 г. правительством Швеции была учреждена специальная комиссия под председательством профессора В.Линдстэда, в результате деятельности которой 21 мая 1913 г. риксдагом был принят "Закон об обязательном страховании на случай болезни, инвалидности, старости". По этому закону обязательно должны были страховаться все шведские граждане в возрасте от 16 до 66 лет. Страхование осуществлялось с единственной целью — обеспечить каждого по наступлении пожилого возраста (67 лет), а также при утрате трудоспособности (временной и стойкой) денежными пособиями из средств, получаемых путем внесения взносов страхуемыми и дотаций от общин и государства. Примерно в этот же период происходило реформирование законов о социальном страховании в Австрии, Бельгии, Швейцарии, Норвегии, Португалии и других странах, где законодательная власть в той или иной мере регламентировала общественно-экономические отношения в государстве.

Родоначальницей больничных касс по праву считается Германия, где они образовались еще за 30 лет до появления первых касс в России, а немецкий das Krankenversicherungsgesetz стал образцом для подготовки Закона о социальном страховании рабочих на случай болезни, принятого II! Государственной Думой 23 июня 1912 г. в России.

Еще в 1883 г., сразу после принятия das Krankenversicherungsgesetz, по всей Германии стали формироваться больничные кассы: фабричные, строительные, общинные, местные и др. Опыт их деятельности показал, что крупные кассы несравненно лучше обеспечивают всеми видами помощи своих членов, чем мелкие. Поэтому с 1885 г. начался процесс объединения и централизации больничных касс, их реорганизация в местные (городские) больничные кассы. Наиболее крупными из них были Лейпцигская, Дрезденская, Мюнхенская, Штутгартская.

К примеру, в Лейпциге было образовано 18 местных касс и одна общинная, насчитывающая 22800 членов. Таким образом, возникла местная больничная касса для Лейпцига и окрестностей (Ortskrankenkasse fur Leipzig und Umgegend) — самая большая больничная касса Германии. Для оказания врачебной помощи (в период 1910-1913 гг.) касса оформила договорные отношения с 429 врачами, в том числе с 13 поликлиниками, 143 узкими специалистами и 28 зубными врачами. Касса содержала свои санатории и Цандеровский институт, где имелся рентгеновский кабинет, электро— и светолечение. Она состояла в договорных отношениях с 59 аптеками, 29 оптическими магазинами и другими учреждениями. У больных имелось право свободного выбора врача из опубликованного кассой списка врачей, работавших с ней по договору.

— пособие на погребение.

Членам семей застрахованных предоставлялось только бесплатное лечение, а также медицинская помощь беременным и роженицам. Но большинство касс этим не ограничивались и расширяли свою помощь за счет профилактических мероприятий (санатории, дома отдыха, пансионаты и др.), а также выделяли особые чрезвычайные фонды для помощи нетрудоспособным, создавая таким образом замену отсутствующего страхования по старости и инвалидности. Средства больничных касс составляли: 2/3 — взносы самих рабочих и 1/3 — взносы предпринимателей. Таким образом, исторически сформировалось несколько типов организации врачебной помощи застрахованным: система свободного выбора врача; система "списочных врачей"; система врачей, постоянно работающих в больничных кассах по контрактам.

Каждая из систем имела свои преимущества и недостатки и применялась в зависимости от сложившихся традиций, социально-экономических и географических особенностей данной территории.

Изложенные исторические аспекты формирования и продвижения в практику обязательного медицинского страхования в различных странах во многом определили его будущее развитие, что отчетливо прослеживается при анализе современного состояния система здравоохранения стран Западной Европы и США.

Наиболее известные системы здравоохранения развитых стран

Существует множество классификаций систем здравоохранения. Обычно классифицируя их, европейские эксперты ограничиваются основными тремя моделями: Бисмарка (немецкая), Семашко (советская) и Бевереджа (английская).

Однако системы здравоохранения практически всех стран, проходя множество реформ, постоянно видоизменяются, заимствуя друг у друга идеи, обрекая попытки классифицировать их на провал. Например, описание положения дел в здравоохранении Англии годичной давности, уже сегодня не соответствует действительности. Кроме того, три вышеуказанные системы строились на основе солидарной идеологии (от французского: единство), суть которой состоит в том, что вклад гражданина в общественное благосостояние не должен определять его доступ к здравоохранению, а так же, к остальным услугам и продуктам, считающимся социально важными (образование, питание, минимальное жилье). В то же время, европейские классификации, вероятно из-за политической неприемлемости, лишь вскользь упоминают о существовании систем, в основе которых лежит либертарная идеология (от французского: свобода). Основополагающий принцип либертарной идеологии: если вклад гражданина, то есть его труд, определяет доступ на рынок большинства продуктов, то и доступ к системе здравоохранения (а также образования и т.д.) должен определяться теми же факторами. Медицина и здравоохранение в этом случае рассматриваются как любой другой товар. Хотя, в ряде стран такую идеологию принято считать варварской, на наш взгляд, она не лишена смысла. Во-первых, она возлагает на человека определенную долю ответственности за свое собственное здоровье. Так система здравоохранения США в прошлом весьма успешно стимулировала у своих граждан стремление к здоровому образу жизни, способствовала созданию потребительских ассоциаций, повышению степени медицинской просвещенности граждан. Во-вторых, главные факторы, определяющие здоровье человека, все равно, в любом обществе распространяются не по принципу равенства. В частности английскими эпидемиологами было показано, что разница по продолжительности жизни в развитых странах между высшим и нижним социо-экономическим классом составляет пять лет, и этот фактор находится на втором месте после курения, отнимающего в среднем около 6 лет жизни.

Таким образом, доход человека, посредством многих факторов определяет здоровье человека в большей мере, чем доступ к системе здравоохранения. Тем не менее, нигде кроме социалистических стран, не делалась попытка уравнять доходы граждан и создать единый социо-экономический класс. Сторонники либертарной идеологии считают, что нет смысла создавать равенство и в доступе к медицинским услугам, так как это снизит мотивацию граждан к успеху. Оправдывая либертарную идеологию, надо признать, что именно она приводит к тому, что США по показателям здоровья находится далеко позади европейских стран, хотя подушевой доход — важнейший фактор, определяющий здоровье, у американцев выше. В последнее время отмечается поиск золотой середины, сближение либертарной и солидарной идеологии.

Прежде чем перейти к описанию специфических характеристик систем различных стран, необходимо остановиться на причинах зарождения национальных служб здравоохранения и систем страхования здоровья. Так, первая из зародившихся в новейшей истории систем здравоохранения, созданная канцлером Германии Отто фон Бисмарком в 1881 году, служила целям укрепления здоровья простых рабочих, так как они являлись потенциальными военнослужащими. В конце девятнадцатого века и тем более сегодня, когда количество дорогих лекарств и высокотехнологичных приборов, применяемых в медицине, увеличивается каждый день, немало людей, нуждающихся в медицинской помощи, оказываются не в состоянии самостоятельно оплатить ее. Страховые и национальные системы здравоохранения — это не только учреждения и ведомства, это еще и финансовые потоки, применяемые для повышения доступности (и эффективности) медицины.

Важнейшая концепция, объясняющая необходимость государственной службы или государственного контроля здравоохранения, заключается в том, что свободный рынок, часто считающийся саморегулирующимся и наиболее эффективным способом достижения подъема отрасли, просто не пригоден для системы здравоохранения в связи с "ошибками рынка" (market failure).

Основные ошибки рынка для системы здравоохранения состоят в следующем:

1) Для существования свободного рынка, необходимо, наличие покупателей, определяющих спрос, и продавцов, определяющих предложения. Однако, в медицине покупатель не определяет спрос на конкретную услугу, а лишь отчасти на услуги системы здравоохранения в общем. Так, направляющегося к врачу в поисках лечения пациента иногда сравнивают с человеком, ощущающим голод и незнающим, как и чем его можно утолить, нужно ли его утолять или он пройдет сам, плох ли сам факт ощущения голода. Врач, определяя одновременно и спрос, и предложения, оказывается в выгоднейшем положении, получая в условиях свободного рынка неограниченную власть, продавать то, что выгодно в первую очередь ему. Достаточно представить себе человека продающего овощи, который сам решает сколько, какого сорта и по какой цене продать покупателю продуктов, чтобы понять всю нерациональность нерегулируемого рынка в здравоохранении. Причина так называемого "спроса рожденного предложениями" лежит в первоначальной асимметрии информации, так как лишь врач наделен знаниями, позволяющими принимать решение о лечении пациента.

2) Некоторые виды услуг здравоохранения приносят большую пользу обществу, чем индивидууму (externality). Например, вакцинация приводит к тому, что шансы человека тяжело заболеть значительно снижаются, однако при вакцинации свыше определенного процента населения, потенциально подверженного заболеванию, можно предотвратить эпидемию или истребить заболевание вообще (что пока было достигнуто лишь в случае оспы). Другим примером может служить вышеупомянутый случай введения национальной программы страхования рабочих (потенциальных военнослужащих) в Германии. В обоих случаях, медицинские услуги оказываются слишком полезными для общества в целом, а последствия, которые они предотвращают (эпидемия и поражение в войне) слишком серьезными, что бы оставлять их на усмотрение каждого гражданина.

3) Нарушение принципов равенства доступа к минимальному набору наиболее важных услуг системы здравоохранения, особенно в случае угрозы жизни, неприемлемо для большинства граждан развитых стран. Вероятно, если бы затраты на такое лечение шли непосредственно из кармана граждан, а не завуалировано через налоговую систему и через общий бюджет, это привело бы к изменению этических норм, в сторону более эффективного и продуманного использования средств. Этические нормы часто конфликтуют с экономическими принципами. Многие из погибающих в России граждан нуждаются в минимуме средств для спасения своей жизни. В то же время баснословные средства, достаточные для спасения сотен людей, порой расходуются на спасение одного единственного человека. Это случается по политическим причинам, из-за усилий журналистов, из-за того, что постепенное угасание жизни выглядит менее трагично, чем смерть от несчастного случая. Иногда, дело еще и в том, что общественное мнение и мнение врачей об определенных заболеваниях таково, что их считают естественными фазами жизни человека (гипертоническая болезнь, например), почти нормой, в то время как их в течение десятков лет дешево и эффективно лечат в западных странах.

4). Для существования свободного рынка необходимым условием является свободный вход продавца и покупателя. Неограниченный вход продавцов медицинских услуг привел бы к еще большему распространению ятрогений и не основанных на доказательствах медицинских методов, чем (несмотря на наличие контролирующих органов) мы имеем в России сегодня. Это, в не всякого сомнения, принесло бы вред здоровью и благосостоянию нации. Таким образом, свободный рынок непригоден для регуляции системы здравоохранения, в первую очередь по тому, что как было сказано еще Гай Юлием Цезарем в первом веке до нашей эры: "Здоровье граждан — высшая забота государства". Однако, непригодность свободного рынка, не означает, что отдельные элементы его не могут использоваться в регулируемых государством системах здравоохранения для создания конкуренции между продавцами услуг, повышения эффективности использования ресурсов, мотивации врачей и стимуляции потребителей.

Существование же такого разнообразия систем и такого количества проводимых реформ, говорит о том, что ни одна из них не идеальна. Каждое государство стремится создать наиболее приемлемое с точки зрения идеологии, экономики и ментальности здравоохранение, поэтому слепое заимствование идей и копирование успешных систем, не всегда приводит к положительному эффекту.

СИСТЕМА БИСМАРКА

Как мы упомянули выше, первая из зародившихся в новейшей истории национальных систем здравоохранения, была создана канцлером Германии Отто фон Бисмарком в 1881 году. Она представляла собой программу страхования рабочих и их семей и базировалась на уже действовавших в то время законах о компенсациях работникам железной дороги (1838) и законе о шахтерских обществах (1954). "Больничные кассы" позднее сменили изначально созданные фонды социального страхования, оплачивавшие помимо расходов на лечение, пособия по безработице, пенсии и т. д. Кассы получали две трети своих взносов от работников и треть от работодателя. Эта система служила и служит моделью для систем медицинского страхования в мире.

В мире принято критиковать страховую систему сегодняшней Германии. Однако, многие из тех, кто берутся ее критиковать, забывают о принципе "пригодности", возможно богатая страна имеет другие приоритеты, нежели сдерживание цен на содержание системы здравоохранения. Притом, что Германия расходует значительно больший процент от валового внутреннего продукта (ВВП), чем их давний политический конкурент Англия (10,5% против 6,9%) при приблизительно одинаковом состоянии здоровья нации, Германия по большинству показателей здравоохранения, а также по уровню жизни, доступности образования, социальной помощи превосходит Великобританию. Другой объект критики — метод оплаты врачей за услугу (гонорарный принцип или fee for service). Такой метод обычно стимулирует назначение излишних, дорогостоящих процедур. Применяемый в Германии более прогрессивный метод оплаты за услуги "баллами". В конце года в зависимости от общего количества заработанных всеми врачами "баллов" устанавливается стоимость одного "балла". Это позволяет, во-первых, регулировать расходы на здравоохранение посредством изменения суммы выплачиваемой врачам за каждый заработанный "балл", во-вторых, регулировать деятельность врачей, давая большее или меньшее количество баллов за определенные процедуры или в зависимости от исхода лечения.

Критике, так же часто подвергается и тот факт, что гражданам предоставляется возможность застраховаться по государственной схеме, заплатив определенный процент от своей заработной платы (в этом случае работодатель оплачивает половину страхового взноса) и получить доступ к государственным больницам и преимущественно частной поликлинической службе, или же застраховаться частным образом, заплатив взнос в соответствии с риском (пол, возраст, наличие каких-либо заболеваний). Действительно, такое положение дел способствует тому, что около 10% наиболее богатых немцев не вносят свой вклад в государственную систему здравоохранения, таким образом, нарушая принцип страхования: богатые платят за бедных, здоровые за больных. Однако и частная, и государственная системы процветают, а право выбора создает еще более жесткую конкуренцию между страховыми кассами. Необходимо отметить так же, что жесткой конкуренции способствует так же значительное (более 100) число "больничных касс".

СИСТЕМА СЕМАШКО

Хотя Советское здравоохранение подвергается критике, в большинстве случаев обоснованно и справедливо, изначально, в первые годы после революции, система Семашко соответствовала времени и действительно была передовой. Под системой Семашко принято понимать то устройство системы здравоохранения, которое просуществовало в течение 70 лет Советской власти. Хотя за это время, особенно в сталинский период, некоторые аспекты финансирования и управления изменялись, все перемены не касались основополагающих принципов системы.

СИСТЕМА БЕВЕРЕДЖА

С 1911 года в Англии существовала система страхования здоровья рабочих, охватывавшая около 1/3 населения. Эта система, введенная премьер-министром Великобритании Дэвидом Ллойд-Джорджем, имела важную отличительную особенность, которая сохранилась по настоящее время. Оплата врачей "общей практики" подушевым методом (капитация, per cappita payment) — это метод оплаты, при котором бюджет получаемый одной частной практикой зависит в первую очередь от количества зарегистрированных на постоянной основе пациентов. Таким образом, основной принцип капитации — деньги следуют за пациентом, пациенты в этом случае имеют возможность, отчасти, регулировать спрос по законам свободного рынка, так как обладают правом свободного выбора врача. Сегодня, ежегодно получаемая врачом общей практики в Великобритании сумма, зависит от количества пациентов, которые зарегистрировались как его пациенты, от их пола и возраста и социального статуса. На престарелых и детей до четырех лет и на женщин фертильного возраста, на жителей более бедных районов подушевые выплаты выше. Подушевая выплата включает в себя средства, предназначенные для лечения в стационарах по ряду нозологии. Таким образом, врач общей практики способен предотвратить госпитализацию в случае, когда это эффективней и дешевле. Также бюджет такой практики включает в себя средства на так называемую домашнюю реабилитацию, что делает возможной более раннюю выписку госпитализированных больных. Такой метод оплаты врача первичного звена имеет значительные достоинства, так как стимулирует врача общей практики использовать ресурсы наиболее эффективным образом, вести профилактическую деятельность в случаях, когда это дешевле, чем лечить в последствии, бороться за пациентов.

Система страхования рабочих развивалась, покрывая все больший процент населения, однако, система Бевереджа сложилась лишь в 1948 году. Уильям Беверидж, во время второй мировой войны по поручению Уинстона Черчилля разработал программу послевоенной социальной реконструкции. "Отчет Бевериджа 1942" года лег в основу будущей Национальной Службы Здравоохранения, поставив здравоохранение в структуру общей социальной политики. Таким образом, правительство лейбористов в 1948 году учредило всеобъемлющую, всеобщую, бесплатную службу здравоохранения. В первые годы молодая служба столкнулась со значительными трудностями. Проблема морального вреда (moral hazard) была особенно яркой. Врачи общей практики, оплачиваемые по принципу капитации государством, порой без малейшего повода вызывались пациентами на дом. Так как пациенты не должны были больше платить за свое лечение, их требования к системе возросли. Специалисты же, оплачиваемые по гонорарному принципу, получили возможность определять и спрос и предложения в абсолютно нерегулируемых условиях, в результате порой у людей со здоровыми зубами оказывались запломбированными до 20 зубов, люди без нарушения зрения получали очки, аппендэктомии производились при незначительных болях в животе. Расчет Уильяма Бевереджа, что бесплатная медицина позволит вылечить все болезни, и в результате приведет к снижению расходов на здравоохранение, оказался утопическим. Расходы на здравоохранение увеличились за десять лет в несколько раз, что потребовало привлечение средств, которые ранее шли на образование, социальное развитие, строительство, развитие дорог — факторы, влияние которых на здоровье по меньшей мере сравнимо с влиянием медицины.

Наличие "морального вреда" со стороны, как пациентов, так и врачей привело к введению регуляторных мер. Были введены соплатежи, то есть пациент выплачивал часть стоимости лечения. Регулирующая роль врача общей практики или "функция вратаря" (goalkeeper) позволила снизить количество обращений к специалистам, плановых госпитализаций. Просвещение пациентов позволило дать им возможность участвовать в процессе принятия решений, связанных с лечением. Вообще, декларации и защита прав пациентов и врачей способствовали становлению того баланса в системе здравоохранения, который не смотря на недовольство и критику многих британских экспертов, является предметом зависти для многих стран Европы и Америки.

Говоря о британской системе здравоохранения, нельзя не упомянуть реформы "железной леди" — Маргарет Тетчер, а так же, поучительные истории реформ, проводимых в настоящее время премьер-министром Англии Тони Блеером. С самого начала своего руководства Маргарет Тетчер провозгласила новую концепцию развития Национальной службы: "внутренний рынок". Хотя вся система здравоохранения Англии строилась на рыночных отношениях, участие третьей стороны -плательщика, и малые размеры индивидуальных практик делали невозможным передачу ответственности врачам общей практики в полном объеме. Риск, связанный со значительной частью нозологии, требующих серьезного лечения, оставался на Национальной системе, так как единичный случай, требующий, например, пересадки органа, мог разорить частную практику, что оставило бы без медицинской помощи до двух с половиной тысяч человек. В результате, как лечение, так и, что не менее важно, менеджмент наиболее дорогих нозологии не контролировался финансово заинтересованными в эффективности врачами. Это приводило к большей растрате средств, чем в случаях нозологии, средства на лечения которых находились в ведении врачей общей практики. Маргарет Тетчер на добровольной основе разрешила нескольким врачам общей практики объединяться в фондодержателей. Группа врачей получала годовой бюджет, включавший средства на лечение и профилактику большего количества преимущественно предотвратимых заболеваний, которые в ряде случаев требовали стационарного лечения или помощи специалистов. Единичный случай тяжелого заболевания уже не мог разорить группу фондодержателей, так как их бюджет был больше и позволял разбавить риск (pool the risk). Конкуренция же сохранялась, так как пациент мог поменять врача или группу врачей, если его не устраивал набор предоставляемых услуг.

Фондодержательство является настоящим прорывом в управлении здравоохранением. Именно такая структура позволяет Англии расходовать почти в два раза меньше средств в отношении к ВВП, по сравнению с другими высокоразвитыми странами и в течение длительного времени оставаться единственным государством, которому удается эффективно сдерживать расходы на здравоохранение. Недостатком системы было то, что не все врачи объединились в группы-фондодержатели. В результате, пациенты, зарегистрировавшиеся в индивидуальных частных практиках, вынуждены значительно дольше ждать хирургических операции или приема специалиста. Эта, так называемая, двух-очередная система (two-tier system) является явным примером неравноправия (inequity), это противоречит законодательству любой цивилизованной страны и вызывает много протестов со стороны общественности. Однако, все проблемы, возникавшие в связи с фондодержательством, были связаны с тем, что не все врачи объединились в такие группы.

Эту проблему, среди ряда других, решил Тони Блеер, сделав объединение врачей в группы обязательным. В рамках его реформы здравоохранения, в силу политических расхождений его партии с партией Маргарет Тетчер, он обещал отказаться от фондодержательства. Однако все его реформы являются, по сути, продолжением реформ предыдущего премьер-министра, с отказом, по политическим причинам от старой терминологии. Так, вместо "внутреннего рынка", используется термин сотрудничество, вместо фондодержателей, образованы группы первичной помощи (primary care groups) которые не отличаются по сути, а лишь крупнее, объединяя до ста врачей. Такая перемена терминологии многих ввела в заблуждение и привела к ошибочному мнению, что в Великобритании кардинально изменилась концепция развития отрасли. Так же, в рамках нынешней реформы, концепции общественного здоровья получили значительно большую поддержку в рамках увеличения регуляторной роли местных департаментов здравоохранения. Необходимо отметить, что профилактические программы активно проводятся в Великобритании в течение долгого времени, и врачи общей практики являются главными медиаторами профилактики. В частности, профилактике неинфекционных заболеваний способствовало, помимо подушевых платежей, специальные целевые выплаты (target payment). В частности специальные гонорары утверждаются за измерение давления и скрининг ряда других заболеваний, проводимый всем пациентам свыше определенного возраста. В случае с профилактикой инфекционных заболеваний целевые платежи применялись за проведение вакцинации 95% восприимчивого контингента.

АМЕРИКАНСКАЯ СИСТЕМА

Вероятно, не одну систему здравоохранения не подвергают таким шквалам критики как американскую. Основная причина критики -высочайшие в мире расходы при довольно невысоких показателях здоровья. Действительно, при расходах превышающих 14% от ВВП, продолжительность жизни чернокожих американцев сравнима со странами восточной Европы, а у белого населения — позади большинства развитых стран. Так же, 15% населения практически не имеют возможности воспользоваться услугами, вне всякого сомнения, самой передовой медицины, а еще 15% застрахованы не адекватно.

Система здравоохранения США сложилась в условиях практически свободного рынка. Профессиональные медицинские ассоциации имели огромную власть, не позволяя государственного вмешательства. Хотя с 1965 года существуют программы Медикер (Medicare), которая покрывает расходы по лечению большинства заболеваний у людей старше 65 лет, и Медикэйд (Medicaid), программа, покрывающая неотложную медицинскую помощь для малоимущих, в течение долгого времени, значительная часть населения, не входившего в эти категории, не могла позволить себе медицинскую помощь в необходимом объеме. Начиная с 60-х годов, все большее распространение получали "Организации по поддержанию здоровья" (Health Maintenance Organizations). По сути, эти организации являются страховыми компаниями, работающими в условиях жесткой конкуренции, по различным схемам. Интересной является новая концепция, по которой работают эти организации — "управляемая медицинская помощь" (managed care). Поскольку Организации поддерживающие здоровье, являются плательщиками за все виды медицинских услуг, предоставляемых застрахованным, посредством правильного менеджмента, им удается значительно снижать расходы. Посредством проведения профилактики (в случаях, когда это затратно-эффективно), лечения в амбулаторных условиях, вместо стационарных, избежания неоправданных и неэффективных назначений.